国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》

  新华社北京4月22日电 国务院办公厅日前印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称《意见》)。

  《意见》指出,为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,制定《意见》。

  《意见》提出,要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,既尽力而为、又量力而行,坚持人人尽责、人人享有,完善制度、引导预期,加快医疗保障重点领域和关键环节改革,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平更可持续。《意见》从五个方面提出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的具体举措。

  一是增强门诊共济保障功能。建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制,逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员,政策范围内支付比例从50%起步,可适当向退休人员倾斜。逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢性病、特殊疾病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。同步完善城乡居民医保门诊统筹。支持参保人员持外配处方在定点零售药店结算和配药。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

  二是改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹地区根据《意见》实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高门诊待遇。

  三是规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在医保政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。依法规范不属于医保保障范围的支出。

  四是加强监督管理。严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核和内控制度建设。加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管,严厉打击欺诈骗保行为。推进门诊费用异地就医直接结算。协同推动基层医疗服务体系建设。

  五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。科学合理确定医保药品支付标准。

  《意见》要求,各省级人民政府要高度重视,建立协调机制,抓好工作落实,在2021年12月底前出台实施办法,指导各统筹地区结合本地实际,细化政策规定,可设置3年左右的过渡期,逐步实现改革目标。要注重宣传引导,准确解读政策,大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义,积极主动回应社会关切,营造良好舆论氛围。

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