北美观察丨顽疾缠身的美国医疗体制

　　医疗体制的改革，一直都是美国国内的焦点话题。看病难、支出高等问题长期困扰着普通美国人。而日渐高企的医保费用，更是令不少中低收入人群放弃医疗，听天由命。因此对医疗体制问题，历届总统大选都会激烈争吵一番，本届选举也不例外。围绕“奥巴马医保法”的废立与改革，特朗普和拜登展开了延绵不绝的口水战。但是，美国医疗体制的弊端太多，牵扯的利益集团太广，两党都拿不出一套行之有效的改革方案。

　　△图自盖蒂图片

　　高昂医疗成本未带来国民寿命增加

　　美国人均医疗开支高居世界首位。根据经合组织2019年的数据，美国人均医疗开支（购买力平价）为11072美元，远超第二名的瑞士（7732美元），更将德国（6646美元）、英国（4653美元）、日本（4823美元）远远甩在身后。不仅如此，美国每年医疗总开支占GDP的比值约为8%，比欧洲、日本都要高，是其军费开支的两倍。与美国巨额的医疗投入不相称的是美国的人口预期寿命（78.9岁，联合国开发计划署2019年数据），比西欧各国、日本、韩国都要低，在发达国家中垫底。为什么美国的医疗体系会呈现高投入、低成效的问题呢？其根本原因是该体系中参与者众多，关系错综复杂、缺乏政府有效的调控。

　　美国现行医疗体系的受益者和受害者

　　美国奉行自由市场经济，政府在产业管理和监督中的作用非常有限。而具体到医疗产业，政府更是调控严重失能。抛开病患不论，这个领域的参与者大致有医生、保险公司、药厂、医药保险管理机构四类，这四类玩家互相激烈地博弈，而整个医疗体制又呈现严重的市场失能问题，美国联邦政府和地方政府在与每一类玩家打交道的时候，都存在着致命的管理缺陷。

　　首先是医疗服务的直接提供者，医院和医生。美国的医生是自成一体的独立王国，医学院录取、获得执照、医院体制建设、医生薪酬等各个方面政府根本插不进手。医学院录取考试MCAT是民间医学考试机构自行组织，医生执照考试也是由民间“非盈利”机构包干，更不要说绝大部分个体诊所和医院属于私立盈利机构，政府无法干预内部事务。医疗服务作为一项刚需，个体病患在医院和诊所面前毫无议价权，而缺乏政府监督、没有服务定价标准的结果是医院乱收费现象非常普遍。比如新冠病毒检测服务，如果不去政府指定的免费卫生检测中心，而是去私人诊所的话，检测的收费在241美元到4510美元之间浮动。CT的平均价格，加拿大为97美元，澳大利亚是500美元，而美国高达896美元。核磁共振检查，在英国为450美元，而美国是1420美元。更糟糕的是，美国医院为了避免惹上法律诉讼，往往倾向于对病人过度检查，没有医保的病人如果因急病入院，出院后拿到的账单大多都是天价。

　　从病人身上赚到的钱，大量地转化成了医生乃至护士们的收入。美国家庭医生的平均年薪是21.8万美元，专科大夫的收入是31.6万美元，比其他所有发达国家的平均标准都高出了一大截。护士也是如此，普通护士的年平均收入为7.4万美元，而医疗费用较高的瑞士也仅有5.8万美元。

　　△图自盖蒂图片

　　如果说政府对医院和医生是大撒把式的管理，造成乱收费现象严重的话，药厂就是另一个极端，政府对药品的管控极为严格，又同样导致了药价畸高。食品药品监督管理局（FDA）有一套严苛的新药审批流程，涉及漫长的临床测试环节。缺乏足够资金和人脉的小企业，是很难获得新药批准的，几家巨型的制药企业控制了整个药品市场。另一方面，美国政府又赋予了新药非常优厚的专利待遇，甚至通过WTO渠道，要求其他国家承认这些药品的专利。这些举措导致整个美国药品市场没有自由竞争，药品价格居高不下，消费者成为了垄断行业消费的对象。

　　作为个体消费者的病人，在这种医患市场失能的环境下，是无力同医疗机构以及制药公司进行议价的。于是购买医疗保险，成了唯一能降低医疗成本的有效办法。只要投保的人数足够多，保险公司就具有了一定的议价权，在与医院打交道的时候，就不必像病人那样处于劣势。甚至很多情况下，保险公司还在决定医院收费标准以及医生的收入方面起着重要作用。

　　美国医疗保险行业如何赚大钱？