北美观察丨顽疾缠身的美国医疗体制(2)

　　过去20年里，美国商业医保的保费年增幅，远远超过了个人收入的增幅和通货膨胀，给个人和企业造成了巨大的经济负担。高企的保费，也是现在两千五百万美国人缺少医保的主要原因。但由于政府的监管缺失，导致保费增加的具体原因缺乏透明性。医疗保险本身是个高风险、低利润率的行业，需要政府的监管和引导。一般而言，最需要医疗保险的人，往往也是最需要就医的人，而保险公司期望的则是，投保人多缴保费少生病，这样才能保证他们的收入利润。为了提高利润，保险公司就大幅提升高风险人群的保费，或者增加投保人的自付金额。当年的奥巴马医保法要求，保险公司不得拒绝有既有身体状况（如心脏病、癌症等常见病）的人加入医保，于是医保公司竟然以此为借口，将所有人的保费都向上做了调整。此外，美国国会1954年通过的一份税法规定，公司给员工购买的集体医疗保险开支不在征税范围中，这也造成很多企业为高管购买了极为慷慨的医保方案。实际上，1954年税法制定的初衷是为二战时的重税政策减负，不想因为美国医疗开支的高企，使得这项免税政策，成为一些企业高管合法避税的工具，并抬高了市场整体的保费水平。

　　△美国注射流感疫苗的医疗保险账单

　　医疗保险业的壮大和政府的监管缺失，又滋生出许多新的食利行业，进一步拉高整体的医疗开支。最典型的例子是所谓的医药保险管理机构（Pharmacy benefit management, PBM）这是美国独有的行业。医保公司为了方便管理，将同药厂的谈判权和药品的管理权外包给第三方的PBM来处理，涉及哪些药品可以报销、药物治疗流程、报销药品的市价、药品保险理赔等服务内容，PBM甚至还可以否决医生开出的药方。PBM生财渠道也很多，他们从医保公司收取一笔服务费，从药厂拿回扣，还能以高于议定的药价的价格销售药品，从中赚取差价，而这些盈利渠道完全看不到政府监管的影子。这种不透明，也就催生出一个暴利行业。2017年，美国最大的PBM快捷药方（Express Scripts）收入超过一千亿美元，而世界最大的药厂辉瑞当年收入仅有520亿美元。《财富》杂志评出的收入排名前25名的美国公司中，有6家为PBM。可见，处于食物链最底层的病患，都在为PBM买单。不仅如此，由于PBM属于躺着赚钱的行业，其内部人员的素质参差不齐，因为PBM管理问题，导致病人无法及时拿到药物的情况时有发生，严重拉低了美国医疗的整体质量。

　　可以说，美国医疗体系的顽疾，普通病患经济负担的不堪，联邦及地方政府都难辞其咎。奥巴马时期颁布的《平价医疗法案》（Affordable Care Act, 又称奥巴马医保法）改革力度最大，但也带来了很多争议。此次总统选举，围绕“奥巴马医保法”的废立，两党候选人展开了极为激烈的辩论。

　　美国医疗体制市场化的悲哀

　　在经济不景气的当下美国，民众对税率的变化非常敏感。特朗普在2017年1月20日宣誓就职后，立刻签署行政令，要求通过各种途径阻止“奥巴马医保案”的继续实施。同一年，共和党控制的国会修改税法，将个人强制入保条款中的罚金数额降为零。保险公司闻风再度大幅提高了保费。除此之外，特朗普任上对“奥巴马医保法”动的刀子还有很多，例如给Medicaid的申请人设限等等。作为奥巴马时代副总统，拜登则将“奥巴马医保法”视作自己的政绩之一，所以他选择在维持现状的基础上，做一些无关全局的小调整。

　　目前美国的政客，无论共和党还是民主党，大多不愿对医疗体制做刮骨疗伤的重大改革，尽管政府掌握医疗服务及药品的议价权后，能够有效地降低各项开支。遗憾的是，在美国不到万不得已，企业是不允许政府入场干预的，哪怕这会造成糟糕的社会负面效应。

　　美国虽然医疗技术世界领先，但新开发的治疗手段和药物都不是给穷人准备的。像特朗普总统感染新冠病毒后，接受的新型抗体鸡尾酒疗法，三天下来至少烧掉了10万美元，普通人根本承受不起这种高昂的医疗费用。而根据美国公共卫生非营利组织凯瑟尔家族基金会（KFF）的分析，即便有医疗保险，没有并发症的新冠病毒感染者，平均也需要支付大约9800美元的治疗费用。如果有并发症，费用将超出2万美元。这种高价的医疗体系，加上政府的瞻前顾后，导致美国人的预期寿命低于其他所有发达国家，这是美国的悲哀。

　　（特约评论员 景肇）