太原台骀山游乐园冰雕馆“10·1”火灾事故调查报告 官方通报完整全文(11)

　　依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，由太原市行政审批服务管理局吊销台骀山游乐园公司《营业执照》；依照《安全生产法》第一百零九条规定，责成太原市应急管理局对发生重大生产安全事故的台骀山游乐园公司处以罚款；依照《安全生产法》第九十一条规定，韩国林、韩伟终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人；依照《旅游景区质量等级管理办法》第二十五条规定，责成山西省旅游景区质量等级评定委员会对“太原市迎泽区台骀山滑世界景区”予以取消质量等级处理。

　　（三）其他建议

　　责成太原市委、市政府向省委、省政府作出深刻书面检查，责成迎泽区委、区政府向太原市委、市政府作出深刻书面检查，认真总结和汲取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

　　八、事故主要教训

　　（一）没有正确处理安全与发展的关系。太原市和迎泽区对安全生产工作的重要性认识不足，片面追求经济社会发展，对招商引资项目实行“先上车、后买票”。台骀山游乐园作为迎泽区重点引进项目，各级政府及相关部门应当依法予以大力支持，但因服务管理没有跟上，在没有办理规划、用地、建设、消防等相关手续的情况下，“一路绿灯”使不具备安全条件的景区对外开放营业，甚至被推荐评定为国家4A级旅游景区。太原市和迎泽区贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和重大决策部署不到位，一些领导到台骀山游乐园调研检查工作时，鼓劲加油多，查找问题少，甚至相关部门多次提请政府对台骀山游乐园违法占地建设进行查处，也未引起高度重视，对相关部门未依法有效监管问题失管失察，致使台骀山游乐园“先天不足”，埋下重大安全隐患。

　　（二）涉事企业建设运营管理极其混乱。台骀山游乐园公司无视国家法律法规和政策规定，在未取得有关部门行政审批手续的情况下，进行违法占地、建设等活动。在游乐场馆建设中没有使用正规的设计、施工、监理、验收单位进行建设，致使电气线路敷设、接地短路保护和逃生通道、安全出口的设置等不符合安全要求，甚至人为封堵冰雕馆安全出口。特别是在国家要求人员密集场所室内装修装饰严禁使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料的情况下，仍然采用上述材料作为包括冰雕馆在内的大量游乐场馆的保温材料。该企业为“家族式”企业，管理层整体素质不高，安全意识淡薄，安全管理流于形式。没有按规定建立安全生产管理机构、配备专兼职安全管理人员、健全全员安全生产责任制；制定的规章制度、开展的安全培训针对性和操作性不强，电力作业人员未经培训无证上岗；安全隐患排查整治走过场，即使相关部门检查指出一些问题，但一些重大消防安全隐患始终没有整改，更未举一反三进行全面排查治理。

　　（三）有关部门审批监管不负责任。太原市、迎泽区有关部门未认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，在台骀山游乐园安全监管上互相推诿扯皮，安全生产挂牌责任制悬空。台骀山游乐园在没有取得建设用地规划许可、建设工程规划许可、消防行政许可或进行备案的情况下建成运营，有关部门对此视而不见，没有依法严格查处，也未将其列为消防安全重点单位，反而被确定为国家4A级旅游景区。该公司在长达7年的建设经营活动中，有关部门层层把关、层层失守，多次到现场检查，失之于宽、失之于软，实际上纵容了该公司的违法行为。同时调查发现，政府对电力用户企业安全监管缺失。

　　（四）隐患排查治理流于形式。近年来火灾事故给人民生命财产带来重大损失。为深刻汲取教训，国家和省安排部署了多次消防安全专项整治，但太原市、迎泽区及其有关部门压力传导不够、工作安排不实、检查要求不严、责任层层衰减。迎泽区政府虽然组织开展过郝庄地区彩钢板建筑消防安全隐患专项整治，却未将台骀山游乐园纳入整治范围；有关单位和部门在执法检查中，填写的执法检查文书与实际存在的问题严重不符。“10·1”事故发生后，经事故调查组责成迎泽区政府对该景区21个场馆进行专项检查，发现仍有13处场馆采用了聚氨酯作保温材料。

　　九、事故防范措施建议