太原台骀山游乐园冰雕馆“10·1”火灾事故调查报告 官方通报完整全文(4)

　　10月1日7时34分35秒，台骀山游乐园10千伏线路发生故障，为保证正常营业，8时50分许景区水电部工作人员卢鸿勇开启了4台自备发电机供电；随后，水电总监李跃通知郝庄供电所工作人员董继福维修线路，董继福联系山西明业电力工程有限公司小店工程部工作人员牛样明协助其处理故障。故障排除后，12时49分许，牛样明电话联系董继福得知可以供电后将市电接通；12时51分44秒，卢鸿勇在未将低压用电设备及发电机断开的情况下，直接将单刀双掷隔离开关从自备发电机端切换至市电端；12时57分49秒，火车通道内装饰灯具熄灭；12时59分22秒，火车通道西口开始冒烟，12时59分37秒出现明火；12时59分38秒，冰雕游览区内西南侧开始冒烟；13时08秒，浓烟从火车通道及冰雕游览区东口涌出。事故发生时，冰雕游览区内共有28名游客被困。

　　（二）抢险救援情况

　　1.自救互救情况。12时59分许，卢鸿勇接到景区火山乐园项目部经理张辉电话，得知冰雕馆方向冒烟，跑至冰雕馆西口西南方向约26米处查看，发现火车通道内冰雕馆一侧有明火，随即到配电室断电；13时01分许，景区儿童游乐小火车兼职司机何帅飞发现冰雕馆西侧冒烟后，立即拨打119报警；冰雕馆负责人韩建军与赶到现场的十余名员工用灭火器在火车通道西口灭火；13时05分许，绿化部总监郭永安安排景区洒水车到冰雕馆西口灭火；13时10分许，景区北门保安潘凯升赶到迎泽区林业局东山森防灭火救援大队报警；公司车辆管理部经理郝刚刚得知火情后，立即驱车携带约60具干粉灭火器于13时30分许到达冰雕馆西侧支援灭火。

　　冰雕游览区内焦慧涛等游客在闻到刺鼻的气味、发现冰雕馆内停电、看到有明火由西向东蔓延并伴有浓烟后，沿原路返回，发现冰雕馆入口门无法打开，随即用力敲打、踹门，检票员李富听到后开门，15名被困游客由此逃生，其中焦慧涛于13时07分许报警。

　　2.应急救援情况。13时01分31秒，太原市消防救援支队指挥中心接到报警后，省、市、区三级立即启动应急响应。省长林武、省政法委书记商黎光、常务副省长胡玉亭、副省长贺天才和省委常委、太原市委书记罗清宇，省政协副主席、市长李晓波以及迎泽区党委、政府主要负责同志率领工作组赶赴现场指挥抢险救援。各级应急、公安、文旅、卫健、消防等部门积极参与，迅速组织19支应急队伍、276名专职救援人员，并调集48辆消防救援车辆赶赴现场，全力展开现场灭火和人员搜救行动。

　　13时25分，驻守台骀山游乐园的迎泽区林业局东山森防灭火救援大队先期赶到现场救援。13时45分后，大东关、郝庄等17个消防救援站，以及太原市消防救援支队、山西省消防救援总队全勤指挥部和太原市矿山救护大队陆续到达现场投入救援。14时30分，搜救出第一名遇难人员，16时49分搜救出最后一名遇难人员，18时30分，现场救援结束。事故共造成13人遇难、15人受伤。

　　救援过程中，太原市公安局迎泽分局、迎泽区森防基地以及郝庄镇政府等组织450余人，积极做好协调保障工作。太原市急救中心派出24辆救护车（含两辆指挥车）、73名医护人员进行医疗救治。

　　（三）医疗救治和善后处置情况

　　事故发生后，迎泽区立即成立了由党政主要负责同志任组长的善后处置组，下设9个工作小组，全力做好伤员救治和遇难者家属安抚工作。在医疗救治上，最大限度配备医护力量，精心救治受伤人员，15名受伤人员中14名于10月2日出院，1名于10月4日出院。在善后处置上，“一对一”组建工作专班，安抚遇难者家属，协商赔偿等事宜。10月15日，13名遇难者家属全部签订赔偿协议；10月19日前，遇难者全部安葬。

　　（四）直接经济损失情况

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），认定事故造成直接经济损失1789.97万元。其中：人员伤亡支出费用1620万元，灭火救援损耗费用18.8万元，财产损失价值151.17万元。

　　三、事故直接原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　经现场勘验、调查询问、视频分析、技术鉴定及专家论证，调查认定起火点位于火车通道内北侧距西口6至11米处。引发火灾的直接原因是：当日景区10千伏供电系统故障维修结束恢复供电后，景区电力作业人员在将自备发电机供电切换至市电供电时，进行了违章带负荷快速拉、合隔离开关操作，在火车通道照明线路上形成的冲击过电压，击穿了装饰灯具的电子元件造成短路；通道内照明电气线路设计、安装不规范，采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障，持续的短路电流造成电子元件装置起火，引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料，进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料。