太原台骀山游乐园冰雕馆“10·1”火灾事故调查报告 官方通报完整全文(5)

　　造成火势迅速蔓延的主要原因：一是冰雕馆内大量使用易燃可燃的聚氨酯保温材料和聚苯乙烯夹芯彩钢板，聚氨酯材料燃点低燃烧速度极快，起火后火势迅速扩大蔓延。二是火灾发生时，火势在风力作用下由西向东迅速蔓延。三是聚苯乙烯夹芯彩钢板隔墙燃烧后，使冰雕游览区和火车通道贯通，火灾发生后，迅速蔓延至整个冰雕馆。

　　造成重大人员伤亡的主要原因：一是火灾发生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面积燃烧，产生了大量高温有毒烟气。二是冰雕游览区游览线路设计复杂，事发时冰雕游览区人为断电，现场无工作人员引导疏散。三是冰雕馆内疏散通道不通畅，5个出口中有3个人为封堵或紧固、1个无法从内部打开（西侧出口人为用冰块封堵、南侧两个出口设置在火车通道内且用铁销紧固、入口门无法从内部打开）。上述原因导致发生火灾时游览人员不能及时逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克等原因造成人员伤亡。

　　（二）事故性质

　　调查认定，太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆“10·1”火灾事故是一起重大生产安全责任事故。

　　四、企业主要问题

　　（一）在证照手续方面。台骀山游乐园公司违反太原市迎泽区土地利用总体规划，在限制建设区范围内违法占用集体土地；未办理《建设规划许可证》和《施工许可证》擅自开工建设；未进行行政许可或备案，擅自投入使用。

　　（二）在建设施工方面。在冰雕馆建设中存在无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收的问题；未落实2015年《国务院安委会办公室关于河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故情况的通报》等要求，使用了聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，将电气线路敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上，并采用铰接方式接线，被聚氨酯保温层覆盖，埋下重大消防安全隐患。

　　（三）在日常管理方面。未根据《安全生产法》有关规定，设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，建立、健全本单位全员安全生产责任制；制定的规章制度针对性、操作性不强，没有以正式文件印发，仅为了应对上级部门检查和景区评级；没有及时排查治理隐患并建立台账；景区电力作业人员未经专门培训并取得特种作业操作证，违规上岗作业；未按照《消防安全责任制实施办法》第十五条规定，明确各岗位消防安全责任人及其职责，制定消防安全操作规程，编制冰雕馆消防安全应急预案并开展应急疏散演练；消防安全培训缺乏针对性，员工安全意识不强、能力不足；未组织排查景区内使用聚氨酯、聚苯乙烯作为装修装饰和保温材料、设置影响消防通道、安全出口障碍物、私拉乱接电气线路等安全隐患。

　　（四）在落实监管指令方面。拒不执行国土资源管理部门“自行拆除违法占地上建（构）筑物”的行政处罚决定；未严格执行文化旅游管理部门因其无证经营并存在大量安全隐患下达的停业整顿通知，未经验收批准擅自对外开放。

　　五、有关部门主要问题

　　（一）文化和旅游部门

　　1.迎泽区文化和旅游局（原迎泽区文体广电新闻出版局）。违反《国务院关于加强和改进消防工作的意见》和《游乐园（场）服务质量》的要求，将未取得消防验收许可证、不符合消防安全条件的台骀山游乐园推荐为国家4A级旅游景区；未按照《A级旅游景区安全生产目标责任书》要求，组织对台骀山游乐园安全生产工作进行认真检查督导；未按照省、市文化和旅游部门关于重大节假日、重要时段安全检查的要求，在组织对台骀山游乐园进行检查时不认真、不细致、不严格，未能及时发现冰雕馆长期存在的安全出口封堵、电气线路布置不规范等问题；2017年3月对台骀山游乐园采取停业整顿措施后，对其未经同意擅自恢复开放的行为没有采取相应措施予以纠正。

　　2.太原市文化和旅游局（原太原市旅游局）。违反《国务院关于加强和改进消防工作的意见》和《游乐园（场）服务质量》的要求，将未取得消防验收许可证、不符合消防安全条件的台骀山游乐园推荐为国家4A级旅游景区；在组织对台骀山游乐园进行检查或者复核时，未能及时发现冰雕馆存在的重大消防安全隐患；指导迎泽区文化和旅游局履行旅游安全监管职责不力。